Distribución de Líquidos y Edema

El agua corporal total, corresponde al 60% del peso corporal total; este porcentaje se divide en 2 grades compartimientos:

•    Líquido Intracelular: Corresponde aproximadamente a 2/3 del Agua Corporal Total.

•    Líquido Extracelular: Corresponde aproximadamente a 1/3 del Agua Corporal Total.         

                          - Líquido Intersticial: Corresponde a 2/3 del LEC

                          - Volumen de sangre total: Corresponde a 1/3 del LEC, s compone por plasma y elementos celulares, principalmente, de celular rojas (eritrocitos).

                                                Figura I.1

Osmosis: Difusión de agua por una barrera semipermeable o selectivamente permeable.

El agua fluye de una región de menor concentración de solutos a una con mayor concentración de solutos.

                                                         A                                     B

FIGURA I.2: En esta imagen se puede apreciar, 2 compartimientos  separados por una membrana permeable al agua, pero no a las solutos; con diferente concentración de partículas, por lo que el agua pasara del compartimiento A al B, para equilibrar la concertación de los solitos.

El movimiento osmótico a través de las membranas, esta dado por la diferencia de concentración en las partículas impermeables. La concentración de estas partículas se refiere a la Osmolaridad Efectiva, de un compartimiento en particular.

El cloruro de sodio (NaCl), representa la mayoría de las partículas no permanentes de LEC, por lo que la concentración de NaCl, representa la mayoría de la osmolaridad efectiva de este compartimiento; sin embargo otras sustancias contribuyen a la osmolaridad efectiva del compartimiento de líquido extracelular.

Osmolaridad efectiva LEC: 2Na (mEq/L) + ((Glucosa(mg%)/18) + (urea mg%)/2.8))

En la mayoría de pacientes sanos, es posible calcular la osmolaridad efectiva como: 2(Na) + 10.

Al aumentar la osmolaridad efectiva del LEC, se favorece el movimiento de agua hacia el compartimiento del LEC, por lo que el agua en el compartimiento del LIC disminuirá, y favorecerá la deshidratación celular; si la osmolaridad efectiva disminuye, esto favorecerá el movimiento de agua hacia las células, por lo que se presenta edema celular.

En estado de equilibrio, la concentración de agua es equivalente en el compartimiento del LIC y el LEC, por lo que no hay movimiento de agua, y la osmolaridad es igual.

La Osmolaridad efectiva normal se encuentra aproximadamente entre estos valores: 285 a 290 mOsm

Distribución de Líquidos en el compartimiento del LEC

Este compartimiento se compone del líquido intersticial (2/3LEC) y el plasma (1/3); el movimiento de liquido entre estos compartimientos se hace por medio de la membrana capilar, la cual es libremente permeable a la mayoría de substancias naturales disueltas en el plasma, con excepción de las proteínas, por lo que son estas, las que determinan la osmolaridad efectiva entre estos compartimientos.

Figura I.3 Representación grafica de los compartimientos LIC y LEC (Diagrama de Darrow-Yannet)

El eje Y, representa la concentración de solutos u osmolaridad, y el eje X, representa el volumen. 

Volumen extracelular: Cuando se presenta una ganancia o perdida neta de líquido por el cuerpo, se aumenta o disminuye el volumen del LEC, respectivamente.

Concentración de Partículas Solubles: Es equivalente a la osmolaridad corporal, y en la mayoría de los casos es dos (2), veces la concentración del sodio (mM) en el LEC.

Volumen Intracelular: La osmolaridad efectiva de este compartimiento, se refiere a las partículas que no penetran las membranas celulares. Al aumentar la osmolaridad, aumenta el volumen; y al disminuirla, disminuye el volumen.

Test: 

Determine los cambios en concentración osmolar y volumen en estos pacientes.

1. Paciente quien presenta cuadro de dos días de evolución consistente en deposiciones líquidas en 7 oportunidades, asociado a intolerancia de vía oral, 4 episodios eméticos.
2. Paciente quien se encontraba en maratón, refiere haber corrido durante 5 horas, hidratación con 1000cc agua normal.
3. Paciente quien ingiere 2L de agua salada tras, presentar sumersión en mar abierto. 
4. Paciente con antecedente de trauma craneoencefálico, a quien se le tiene con infusión de solución hipertónica.
5. Paciente con antecedente de insuficiencia adrenal.

Microcirculación

Características generales:

• El flujo y la presión están determinados por la variación en el radio arteriolar (resistencia).
• La dilatación arteriolar causa un aumento de flujo que se representa por aumento de presión a nivel capilar; por lo que la constricción arteriolar casusa disminución del flujo y disminución de la presión en los capilares.
• Entre los capilares y el sistema venoso, no hay vasos de resistencia, por lo que el aumento de la presión venosa, se vera reflejado en la presión capilar. Esto se puede apreciar en pacientes con falla cardiaca izquierda, en donde abra una aumento del volumen y presión en la aurícula izquierda, que favorecerá, el aumento en la presión de los vasos pulmonares; esto a su vez promueve el edema pulmonar, por medio de un proceso conocido como filtración.
• La membrana capilar es permeable a la mayoría de sustancias con excepción de las proteínas, En algunas circunstancias, las proteínas pasan lentamente al intersticio.
• Los vasos linfáticos favorecen la remoción de las proteínas del intersticio.

Filtración y Reabsorción:

La filtración y reabsorción son procesos por los cuales el líquido, pasa entre el intersticio y el plasma. Filtración se refiere a movimiento del líquido del plasma al intersticio. Absorción es el movimiento del líquido desde el intersticio al plasma. Estas fuerzas están dadas por la presión hidrostática y osmolar de ambos compartimientos.

Presión hidrostática del plasma en los capilares:(PC)

Esta determinada por los cambios en el radio de las arterias; por lo que aumenta con la dilatación arteriolar y el aumento de la presión venosa; y disminuye con la constricción arteriolar. El aumento en la presión arterial, favorece el aumento de la resistencia total periférica (RTP); lo que causa disminución del flujo capilar y por tanto la presión. Este es el factor mas importante que promueve la filtración.

Presión coloido-osmótica u oncótica del plasma: (πC)

La presión osmótica del plasma esta dada por los solutos que no cruzan la membrana capilar; estos en su mayoría son las proteínas, las cuales son la osmolaridad efectiva de este compartimiento; esta fuerza esta determinada por la concentración de proteínas en el plasma. Algunas condiciones que favorecen cambios en la presión osmótica capilar; Aumento de la πC en situaciones de deshidratación, diarrea, poliuria, en general cualquier perdida de líquido, sin perdida de proteínas, y la disminución de la πC en la falla hepática y renal síndrome nefrótico) e infusión de solución salina. Este es el factor que promueve la reabsorción.

Presión coloido-osmótica u oncótica del intersticio: (πLI)

En condiciones normales pequeñas cantidades de proteína que pasan al intersticio, son removidas por los vasos linfáticos, por lo que la influencia de este factor no es determinante en el movimiento de líquido.

La presión osmótica del intersticio, puede aumentar debido a alteración en los vasos linfáticos, que impidan la remoción de proteínas, y por aumento en la permeabilidad de la membrana capilar, que favorezca el paso de proteínas al intersticio, (quemaduras).

Presión hidrostática del intersticio: (PLI)

Esta presión es difícil de determinar, y en la mayoría de los casos es cercana a cero, por lo que no es significante en los procesos de filtración y absorción. Sin embargo puede tomar importancia en el circuito pulmonar donde favorece la filtración, y a nivel renal en la filtración glomerular.

A nivel pulmonar el aumento de la presión negativa del tórax, incrementa la filtración; que puede favorecer el edema pulmonar.

Estas fuerzas se conocen como las fuerzas de Starling, usando estas fuerzas es posible predecir el movimiento del líquidos por medio de la siguiente formular.

                  Filtración     Absorción

       QL: k(PC + πLI) – (PLI + πC)

QL: Movimiento de líquido

k: Coeficiente de filtración

El coeficiente de filtración depende de varios factores, sin embargo el área de superficie es el mas importante. A nivel renal la TFG, depende en gran parte del área de superficie en los capilares glomerulares; la perdida de esta superficie, disminuye la TFG, a menos que la presión hidrostática capilar aumente.

Valores positivos de QL, indican filtración neta, mientras que valores negativos indican reabsorción de líquido.

MEDICIÓN DE VOLUMEN SEGÚN COMPARTIMIENTOS

Para medir el volumen en un compartimiento, una substancia tipo tracer debe ser distribuida en el compartimiento, después el volumen del compartimiento puede ser medico por medio d el siguiente ecuación.

Se mide la concentración del tracer en el compartimiento y luego:

                                         A: V x Ct

A: Cantidad del tracer

V: Volumen del compartimiento

Ct: Concentración del tracer

Propiedades del Tracer: Una substancia tipo tracer, debe ser inyectada al sistema intravascular, luego esta se distribuirá por el agua corporal total (ACT), hasta que encuentre una barrera que impida su paso. Las dos mas importantes barreras son la membrana capilar y la membrana celular.

Plasma: Substancias que no penetren la membrana capilar. (albumina).

LEC: Substancias que pasen la membrana capilar, pero no la membrana celular. (inulin, manitol, sodio, sucrosa)

ACT: Substancia con permeabilidad a la membrana capilar y la membrana celular. (urea)

Volumen Sanguíneo y Volumen Plasmático

Volumen sanguíneo: Volumen plasmático + RBC, se expresa en hematocrito.

Calculo de volumen sanguíneo:

Volumen sanguíneo: Volumen del plasma/1-HTO

A mayor sea el hematocrito, mayor será el volumen sanguíneo.

Distribución de líquidos administrados por vía intravascular:

•         Compartimiento vascular: Derivados sanguíneos, plasma, dextrosa en solución salina.
•         LEC: Solución salina, manitol, Al menos 2/3 del líquido permanecen en el líquido intersticial.
•         ACT: Dextrosa en agua.